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진행중 [전체]OH(5) PACK! |
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진행중 [대구] 체외충격파 치료 |
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완료 [대구]발기력 회복 프로그램 |
진료기록 열람 및 진단서 발급 절차 &
의무기록사본 발급 시 구비 서류 안내
진료 데스크
접수 및 발급신청
신분증 제출
(대리인 수령시 추가서류 제출)
신분증 및
서류 확인 후 발급
| 수령자 | 제출서류 | |
|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 환자 본인 신분증 |
| 친족 | 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속 |
1. 수령인(신청자)의 신분증 제시 2. 환자 신분증 사본 3. 환자 자필 동의서 4. 가족관계증명서 (만 14세 미만은 법정 대리인 작성) |
| 대리인 | 친족 이외의 지정 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등) |
1. 수령인(신청자)의 신분증 제시 2. 환자 신분증 사본 3. 환자 자필 동의서 4. 환자 자필 위임장 (만 14세 미만은 법정 대리인 작성) |
＊ 사진이 포함되어 있는 신분증을 제출해야 함
＊ 만 17세 미만(주민등록증 미발급) 환자 본인 신청 시 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 반드시 본인 확인 후
＊ 재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함
- 동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우에만
- 만 14세미만 환아의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 함
＊교도소 및 구치소 입소자의 입소증명서(발급 당일만 사용 가능), 군인의 병적증명서는 신분증을 대신하는 서류임
따라서 환자가 직접 자필로 작성하는 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 함
＊환자 자필 동의서와 위임장은 원본만 제출하여야 하며, 작성된 날짜가 일주일 이내이어야 함
| 수령자 | 제출서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 1. 환자사망 2. 의식불명 3. 행방불명 4. 의사무능력자 |
환자의 친족이 신청가능 (친족 위임 가능) |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 사망사실확인서류/의식불명확인진단서/ 행방불명확인서류/의사무능력자 확인진단서 |
제출서류는 발급일자 1주일 이내 서류를 원칙으로 함 |
＊환자 동의가 불가능한 경우에 환자의 친족이 전혀 없음을 증명하는 서류를 지침한 경우에만 형제, 자매에게 발급이 가능함
＊환자의 친족이 다른 대리인에게 위임할 수 있음. 이때 위임하는 친족이 환자와의 친족관계를 증명하는 서류와 신분증을 반드시 제출하여야 함
진료기록 열람 및 사본발급
위임장/동의서 양식 다운로드
환자동의서를 받을 수 없는
경우의 양식 다운로드
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